יש ביטוח

מערכת אשקלונים | צילום: אילוסטרציה, shutterstock

כולנו מכירים היטב את ההתנהלות הקשה אל מול חברת הביטוח. בכדי לקבל פיצוי או תשלום בהתאם לפוליסות אותן אנו רוכשים ומשלמים בגינן כסף רב מדי חודש בחודשו, עלינו לעבור מסכת של פגישות, הבאת מסמכים, הוכחות ובדיקות שאכן מגיעה לכם את אותה זכאות. את אותה המסכת, ויותר מכך, עברה על בשרה תושבת אשקלון, אישה כבת 70, שרכשה ביטוח סיעודי לערוב ימיה. בפוליסה אותה רכשה, בדומה לפוליסות ביטוח סיעודיות אחרות, על מנת להיות זכאית לקבלת הגמלה הסעודית החודשית מחברת הביטוח, עליה היה לעמוד בלפחות שלוש קטגוריות מתוך שש הרשומות בפוליסה ביניהן יכולת להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמך, לאכול ולשתות, ניידות ועוד.

עקב פנייתה של אותה אישה לחברת הביטוח, בסוף מאי 2015 נשלח רופא מטעמה שבדק אותה ואישר כי היא אכן זכאית לקצבה מלאה, בעת שעמדה בארבעה קריטריונים מתוך השישה. עקב אותה חוות דעת קיבלה האישה - המוגדרת כנכה בשיעור של 100 אחוז - את הקצבה מדי חודש.

אלא שלתדהמתה בנובמבר 2015, כחמישה חודשים לאחר אותה בדיקה נשלח אליה מומחה נוסף מטעם החברה, וזה קבע כי היא אינה זכאית לקבלת הקצבה שכן לדעתו היא אינה עומדת בתנאי הסף לקבלת הגמלה וזו נשללה ממנה, והכל שעה שמצבה של התובעת רק הלך והחמיר ועל כך לא היתה מחלוקת.

באותה נקודה פנתה האישה לעורך הדין איל כהן - ממשרד כהן-קריסי המתמחים בתביעות נזיקין - בבקשה כי יפעל על מנת להשיב לה את המגיע לה. עו"ד כהן הגיש תביעה כנגד חברת הביטוח במסגרתו טען, בין היתר, כי "התובעת מוכרת כזכאית לגמלת סיעוד על פי הביטוח הלאומי, אשר קבע לתובעת נכות בשיעור של 100 אחוז לצמיתות". בנוסף טען עו"ד כהן כי "אין ולא יכולה מחלוקת כי לפי החומר הרפואי התובעת זכאית לגמלת סיעוד באופן רציף מיום הפסקת גמלת הסיעוד ועד ליום הגשת התביעה...כן תטען התובעת כי על הנתבעת להמשיך לשלם לה את קצבת הסיעוד שכן מצבה לצערה לא יוטב אלא אף יוחמר".  

בהסכם הפשרה שקיבל תוקף פסק דין הוחלט כי התובעת תקבל לידיה תשלום רטרואקטיבי על התשלומים החודשיים שהופסקו לה וכי תמשיך לקבל תשלומים חודשיים בהתאם להסכם הפשרה כל חייה מבלי שתידרש להיבדק עוד פעם אחת ע"י נציגי הנתבעת, כמו גם, תהיה פטורה מן התשלומים החודשיים לחברת הביטוח בגין הפוליסה כך שהפיצוי הכולל שלה יכול ויעמוד על סכום העולה על מאתיים אלף ₪.